Kostenerstattungsprinzip

Versicherung Krankheitsrisiken

Gesetzliche Krankenkassen schränken ihre Leistungen immer weiter ein. Gerade im ambulanten Bereich spüren gesetzlich Versicherte Budgetierungen und Leistungsbeschränkungen besonders stark. Wer sich mit diesen Einschränkungen nicht abfinden möchte, aber die GKV nicht verlassen kann oder will, hat dennoch die Möglichkeit, Privatpatientenstatus zu genießen. Dazu muss sich der gesetzlich Versicherte für das Kostenerstattungsprinzip entscheiden und kann zur Abfederung der Restkosten den Kostenerstattungstarif eines Versicherers abschließen.

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Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?

Zunächst einmal muss sich der gesetzlich Versicherte bei seiner Krankenkasse für das Kostenerstattungsprinzip entscheiden. Die Entscheidung kann je versicherte Person einzeln getroffen werden (wichtig z.B. bei Familienversicherung) und gilt für den ambulanten und/oder den stationären und/oder den Zahnbereich.

An diese Wahl ist der Versicherte mindestens ein Jahr lang gebunden. Nach Ablauf eines Jahres kann sich der Versicherte für die Rückkehr zum Sachleistungsprinzip entscheiden. Vom Versicherten in Anspruch genommene ärztliche Leistungen werden durch die GKV dann nicht mehr über die Chip-Karte abgerechnet (Sachleistungsprinzip), sondern per Rechnungsstellung durch den Arzt (Kostenerstattungsprinzip).

Das bedeutet, dass der gesetzlich Versicherte seine Versichertenkarte beim Arzt nicht vorlegt. Der Arzt behandelt den gesetzlich Versicherten wie einen Privatpatienten (inkl. schnellerer Terminvergabe, kürzeren Wartezeiten, etc.) und rechnet entsprechend zu den höheren Sätzen direkt mit diesem ab.

Der Versicherte erhält eine Privatrechnung vom Arzt. Diese ist vom Versicherten bei seiner Krankenkasse zur Erstattung einzureichen. Die GKV erstattet die Kosten jedoch nur in der Höhe, wie sie bei Abrechnung über die Versichertenkarte entstanden wären d.h. zum Kassensatz und nicht zu den bei Privatpatienten üblichen Sätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). Zusätzlich werden die Praxisgebühr sowie eine Pauschale für die erhöhten  Verwaltungskosten der Krankenkasse vom Erstattungsbetrag abgezogen.

Die Restkosten übernimmt der Kostenerstattungstarif zu dem jeweiligen Prozentsatz. Die Versichertenkarte verbleibt als Nachweis der GKV-Mitgliedschaft beim Versicherten. In den Bereichen, in denen sich der Versicherte nicht für das Kostenerstattungsprinzip entschieden hat, erfolgt die Abrechnung von in Anspruch genommenen Leistungen weiterhin über die Versichertenkarte..


Vorteile:

  • Mehr Aufmerksamkeit als Privatpatient

  • Zugang zu aktuellen Behandlungs- und Therapiemethoden

  • Wechsel des Arztes jederzeit möglich auch ohne Überweisung

  • keine langen Wartezeiten

  • kein Zeitdruck bei Untersuchung und Behandlung


Das sollte berücksichtigt werden:

  • Die Entscheidung für das Kostenerstattungsprinzip ist für mindestens ein Jahr gültig. 
  • Wahlmöglichkeit - ärztlichen und/oder zahnärztlichen Versorgung 
  • Der Arzt darf bei Privatbehandlung ein höheres Honorar als bei einer Kassenbehandlung ansetzen. 
  • Die GKV erhebt eine Verwaltungsgebühr bei der Rechnungserstattung.


Leistungsbeispiele aus der Praxis

Kostenerstattungstarif: Der behandelnde Arzt von Frau K. kann laut Gebührenordnung 700 € für seine Behandlung abrechnen, der Kassensatz liegt allerdings nur bei 500 €. Frau K. ist mit einem Kostenerstattungstarif versichert, nach dem ihr der Kassensatz sowie 80% des Restbetrags ersetzt werden. Sie bekommt von ihrer Krankenkasse 660 € erstattet und trägt somit nur noch 40 €.

Verspannungen: Aufgrund von Verspannungen sucht Herr M. seinen Hausarzt auf. Dieser verschreibt ihm Massagen. Zum Glück hat Herr M. einen Kostenerstattungstarif. Bei seiner gesetzlichen Krankenkasse wäre diese Leistung nicht versichert. Er kann aber die Massagen über den Kostenerstattungstarif abrechnen.


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